FENTANYLUM
ampułka 0,1 mg/ml (2 ml)

Silnie działający syntetyczny lek przeciwbólowy z grupy opioidów, agonista receptorów opioidowych µ. Działa ok. 100 razy silniej niż morfina (0,1 mg fentanylu odpowiada pod względem działania przeciwbólowego w przybliżeniu 10 mg morfiny), co wynika z lepszej rozpuszczalności w tłuszczach i łatwiejszego przenikania przez barierę krew–mózg. Stopień znieczulenia zależy od zastosowanej dawki oraz stężenia osoczowego. Podanie i.v. 2 ml (0,1 mg) fentanylu dorosłym pacjentom, niepoddanym premedykacji powinno zapewnić skuteczne zniesienie bólu na 10–20 min w czasie zabiegu powodującego niewielkie dolegliwości bólowe. Podanie 4–10 ml (0,2–0,5 mg) fentanylu w szybkim wstrzyknięciu i.v. (bolus) powoduje zniesienie bólu na ok. 1 h. Wywołana analgezja jest skuteczna w zabiegach ze średnim nasileniem bólowym. Podanie dawki 0,05 mg/kg mc. i.v. znosi ból na 4–6 h w czasie operacji o dużym nasileniu bólu. Korelacja między działaniem farmakologicznym a stężeniem fentanylu w osoczu jest następująca: działanie analgetyczne występuje przy stężeniu osoczowym 0,3–1,5 ng/ml, zwiększenie częstości występowania działań niepożądanych – po przekroczeniu stężenia 2 ng/ml, stłumienie oddychania może wystąpić przy stężeniu 1–5 ng/ml, znieczulenie i ciężka niewydolność oddechowa – przy stężeniu 10–20 ng/ml. Śródoperacyjnym zwyżkom ciśnienia tętniczego w odpowiedzi na bodźce chirurgiczne zapobiega utrzymanie stężenia nie mniejszego niż 15 ng/ml. Fentanyl umożliwia prowadzenie znieczulenia ze stabilnym krążeniem, nie wpływa depresyjnie na m. sercowy, nie powoduje uwolnienia histaminy, a w większych dawkach zmniejsza wywołane przez stres zmiany hormonalne. Po podaniu i.v. zaczyna działać po ok. 2 min, tmax wynosi 3–5 min, czas działania jest krótki – 30 min. Po podaniu i.m. odpowiednio: początek działania po 7–15 min, tmax wynosi 20–30 min, a czas działania 1–2 h. Po podaniu w postaci przezskórnego systemu terapeutycznego stężenie fentanylu w osoczu stopniowo zwiększa się przez 12–24 h, a następnie jego wartości utrzymują się w trakcie stosowania plastra. Przezskórny system terapeutyczny zapewnia ciągłe podawanie leku przez 72 h. Po usunięciu plastra stężenie osoczowe fentanylu zmniejsza się o 50% średnio po 17 h (13–22 h). Po podaniu na błonę śluzową jamy ustnej fentanyl jest szybko wchłaniany, dostępność biologiczna wynosi 65% (50% dawki wchłania się z błony śluzowej, 50% jest połykane, przy czym 30% połkniętej dawki przenika również do krwi); tmax wynosi wówczas ok. 1 h. Po podaniu i.v. stężenie osoczowe fentanylu zmniejsza się gwałtownie (szybka redystrybucja do tkanki tłuszczowej, mięśniowej i płucnej), t1/2 poszczególnych faz dystrybucji wynoszą odpowiednio: ok. 1 min i 18 min, a t1/2 eliminacji ok. 17 h. Po podaniu podpoliczkowym t1/2 w fazie eliminacji wynosi ok. 22 h. U chorych poddawanych operacjom na aorcie brzusznej z jej zaciskaniem obserwuje się wydłużenie t1/2 eliminacji. Fentanyl w 80–85% wiąże się z białkami osocza, głównie z albuminami i α1-glikoproteiną. Metabolizowany jest w wątrobie. Ok. 75% dawki wydalane jest w postaci nieczynnych metabolitów w ciągu 24 h, z moczem i żółcią, jedynie 10% z moczem w postaci niezmienionej.

Wskazania:
Zniesienie bólu i odpowiedzi hemodynamicznej na intubację podczas indukcji znieczulenia ogólnego oraz utrzymanie efektu analgetycznego podczas podtrzymywania znieczulenia. Uzupełnienie działania analgetycznego podczas znieczulenia ogólnego i miejscowego. Analgezja podczas znieczuleń ambulatoryjnych – zabiegi diagnostyczne lub małe zabiegi operacyjne (stosowane małe dawki). Składnik analgetyczny premedykacji i neuroleptoanalgezji. Znieczulenie chorych z grup zwiększonego ryzyka poddawanych dużym zabiegom operacyjnym (w dużych dawkach, w skojarzeniu z tlenem oraz środkiem zwiotczającym). Analgosedacja chorych na oddziałach intensywnej opieki medycznej. Leczenie bólu pooperacyjnego oraz bólu występującego w zawale serca. W postaci przezskórnego systemu terapeutycznego leczenie bólów przewlekłych i opornych na leczenie (np. nowotworowych). W postaci tabletek podpoliczkowych w leczeniu bólów przebijających u dorosłych z chorobą nowotworową, którzy w ramach leczenia przewlekłego bólu nowotworowego poddawani są opioidowej terapii podtrzymującej.

Przeciwwskazania:
Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu lub opioidy, depresja oddychania (z wyjątkiem chorych sztucznie wentylowanych lub znieczulonych ogólnie), choroby układu oddechowego przebiegające z obturacją, równoległe stosowanie inhibitorów MAO oraz 14 dni po ich odstawieniu. Preparatu w postaci tabletek podpoliczkowych nie należy również stosować u osób nieotrzymujących leczenia podtrzymującego opioidami, osób do 18. rż. Nie stosować fentanylu zewnątrzoponowo ani podpajęczynówkowo u osób z przeciwwskazaniami do tych rodzajów znieczulenia. Należy zmniejszyć dawkę u chorych w podeszłym wieku, z hipowolemią i/lub wyniszczonych. Należy zachować ostrożność u chorych z niewyrównaną niedoczynnością tarczycy, z chorobami płuc, zmniejszoną rezerwą oddechową, chorobą alkoholową, upośledzoną czynnością wątroby i/lub nerek. Należy zachować ostrożność u chorych ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym, zaburzeniami świadomości, w stanie śpiączki – spadek ciśnienia tętniczego może zmniejszyć przepływ mózgowy, zwolnienie oddechu i następowa retencja CO2 może doprowadzić do narastania obrzęku mózgu. Lek należy stosować bardzo ostrożnie u chorych z bradyarytmią – fentanyl może wywołać bradykardię lub asystolię, jeśli nie podano wystarczającej ilości środków cholinolitycznych lub jeśli jest stosowany równocześnie ze środkami zwiotczającymi mięśnie, które nie wykazują działania wagolitycznego. Duże dawki fentanylu mogą spowodować zatrzymanie oddechu, sztywność mięśni. Podawanie fentanylu w okresie porodu może spowodować niewydolność oddechową u noworodka. Po podaniu fentanylu do przestrzeni zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej chorych należy monitorować przez 24 h ze względu na ryzyko wystąpienia depresji ośrodka oddechowego. Fentanyl należy stosować ostrożnie u osób otrzymujących leki wpływające na serotoninergiczny układ neuroprzekaźnikowy; zespół serotoninowy może wystąpić podczas stosowania z lekami serotoninergicznymi, np. inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny, inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny, leków wpływających na metabolizm serotoniny (m.in. inhibitory MAO). W razie podejrzenia wystąpienia zespołu serotoninowego należy przerwać stosowanie fentanylu. Długotrwałe leczenie fentanylem może doprowadzić do uzależnienia się pacjenta lub rozwoju tolerancji. W przypadku przezskórnego systemu terapeutycznego leku nie należy stosować do leczenia bólu ostrego lub pooperacyjnego u chorych gorączkujących(może dojść do zwiększenia stężenia osoczowego fentanylu o 1/3), u dzieci do 2. rż. Przezskórny system terapeutyczny należy stosować wyłącznie na nieuszkodzoną skórę, nie stosować plastrów uszkodzonych lub rozciętych.

Działania niepożądane:
Depresyjny wpływ na ośrodek oddechowy (zwolnienie oddychania lub bezdech) może się ujawnić z pewnym opóźnieniem w stosunku do czasu trwania znieczulenia ogólnego oraz do 24 h po podaniu do przestrzeni zewnątrzoponowej albo podpajęczynówkowej (przy prawidłowym dawkowaniu u chorych z bólem przewlekłym przyjmujących fentanyl w postaci przezskórnego systemu terapeutycznego ryzyko wystąpienia tego objawu jest zminimalizowane). Sztywność mięśni (w tym również oddechowych) – działanie to można zminimalizować, podając w premedykacji pochodne benzodiazepiny oraz wstrzykując powoli i.v. dawkę fentanylu, drżenia mięśniowe. Bradykardia, zaburzenia rytmu serca, niedociśnienie, nudności, wymioty, zaparcia, senność, nerwowość, osłabienie, depresja pooperacyjna, nadmierne pobudzenie, zawroty głowy. Rzadziej: skurcz krtani, skurcz moczowodów, wzrost ciśnienia w drogach żółciowych, zaburzenia widzenia, dreszcze. Sporadycznie: reakcje alergiczne (reakcja anafilaktyczna, skurcz oskrzeli, pokrzywka, świąd), asystolia. Rzadko występowała wtórna depresja oddychania po operacji. Stosowany w położnictwie może powodować depresję oddechową u noworodka. Podczas stosowania skojarzonego z droperydolem obserwowano odczucie chłodu, dreszcze, niepokój, zwłaszcza ruchowy, a po operacji – omamy, zespoły pozapiramidowe. Podczas stosowania przezskórnego systemu terapeutycznego sporadycznie mogą wystąpić skórne odczyny alergiczne w postaci osutki, rumienia i świądu (ustępują 24 h po odklejeniu plastra). W przypadku stosowania w postaci tabletek podpoliczkowych mogą wystąpić działania w miejscu podania leku – ból, owrzodzenie, podrażnienie, parestezje, zaburzenia czucia, rumień, obrzęk, opuchlizna, pęcherze. Długotrwałe stosowanie fentanylu może prowadzić do rozwoju tolerancji oraz uzależnienia psychicznego i fizycznego. W przypadku przedawkowania depresja oddechowa (od spowolnienia oddechu do bezdechu), uczucie zimna, wilgotna skóra, senność, osłabienie, zawroty głowy, ale również nerwowość, niepokój, szpilkowate źrenice. W przypadku hipowentylacji lub bezdechu należy podać tlen oraz wspomagać oddychanie i/lub wdrożyć oddech kontrolowany. Swoisty antagonista – nalokson. Jeśli depresja oddechowa wiąże się ze sztywnością mięśni, konieczne może być podanie leków hamujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe w celu ułatwienia oddychania wspomaganego i kontrolowanego. Szczegółowe informacje dotyczące działań niepożądanych i postępowania w przypadku przedawkowania – patrz: zarejestrowane materiały producenta.

Interakcje:
Synergizm działania z innymi lekami wpływającymi depresyjnie na OUN, zwłaszcza z barbituranami, pochodnymi benzodiazepiny, neuroleptykami, anestetykami halogenowymi, lekami blokującymi przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, opioidami, alkoholem, lekami przeciwhistaminowymi o działaniu sedatywnym; podczas skojarzonego stosowania z tymi lekami należy zmniejszyć dawkę fentanylu i zachować szczególną ostrożność ze względu na działanie depresyjne na oddychanie. Droperydol stosowany równocześnie z fentanylem może wywołać hipotensję, mogą także wystąpić objawy pozapiramidowe. Leki zwiotczające niewykazujące działania wagolitycznego stosowane jednocześnie z fentanylem zwiększają ryzyko wystąpienia bradykardii i asystolii. Silne inhibitory CYP3A4 cytochromu P-450 (rytonawir, ketokonazol, itrakonazol, troleandomycyna, klarytromycyna, nelfinawir, nefazodon) mogą zwiększać stężenie fentanylu we krwi. 2 tyg. przed zabiegiem chirurgicznym lub znieczuleniem wskazane jest przerwanie podawania inhibitorów MAO. Ogólne lub dospojówkowe stosowanie β-adrenolityków przed zabiegiem, podczas którego stosuje się fentanyl, zwiększa ryzyko wystąpienia bradykardii.

Dawkowanie:
Dawki fentanylu powinny być dostosowane do ogólnego stanu pacjenta, wieku, masy ciała, chorób towarzyszących, rodzaju znieczulenia i zastosowanych leków. Fentanyl można podawać i.m., i.v. – w szybkim wstrzyknięciu (bolus), we wlewie ciągłym lub metodą PCA (patient controlled anesthesia), s.c. – we wstrzyknięciu, we wlewie ciągłym, zewnątrzoponowo – podając dawkę jednorazową, we wlewie ciągłym lub metodą PCA, podpajęczynówkowo – podając dawkę jednorazową lub we wlewie ciągłym, a także w postaci przezskórnego systemu terapeutycznego i w postaci tabletek podpoliczkowych. Premedykacja dorosłych: 0,05–0,1 mg i.m. 45 min przed znieczuleniem lub i.v. 5–10 min przed indukcją znieczulenia. Znieczulenie ogólne złożone z oddechem własnym chorego: dawka wprowadzająca dla dorosłych średnio 0,05–0,2 mg i.v., dla dzieci 3–5 µg/kg mc.; dawki podtrzymujące dla dorosłych 0,05–0,1 mg powtarzane co 30–50 min, dla dzieci 1 µg/kg mc. Znieczulenie ogólne złożone z oddechem kontrolowanym: dawka wprowadzająca dla dorosłych 0,3–3,5 mg i.v., dla dzieci 15 µg/kg mc.; dawki podtrzymujące: dla dorosłych 0,1–0,2 mg lub większe, dla dzieci wlew ciągły 1–3 µg/kg mc./h. W kardiochirurgii: dawka wprowadzająca dla dorosłych przed intubacją 15–40 µg/kg mc., dawki podtrzymujące 3–5 µg/kg mc. lub wlew ciągły 0,3–1 µg/kg mc./min (do dawki całkowitej 50–100 µg/kg mc.), dawka wprowadzająca dla dzieci 25–50 µg/kg mc. Dawkowanie fentanylu dobiera się także do rodzaju zabiegu, w zależności od czasu trwania i ciężkości zabiegu stosuje się różne dawki: krótkie zabiegi ambulatoryjne: małe dawki – 2 µg/kg mc.; większe zabiegi chirurgiczne: średnie dawki – 2–20 µg/kg mc.; długotrwałe i bolesne zabiegi z koniecznością wentylacji po operacji: duże dawki – 20–50 µg/kg mc.; u dzieci producent zaleca stosowanie dawki 2–3 µg/kg mc. Wlew ciągły i.v. U pacjentów z oddechem kontrolowanym: dawka nasycająca w szybkim wlewie lub szybkim wstrzyknięciu i.v. (bolus) wynosi ok. 1 µg/kg mc./min przez pierwsze 10 min, a następnie we wlewie ok. 0,1 µg/kg mc./min. Chorym z zachowanym spontanicznym oddechem 0,05–0,08 µg/kg mc./min. W kardiochirurgii podaje się większe dawki (do 3 µg/kg mc./min). Jako samodzielny lek znieczulający w połączeniu z tlenem i środkiem zwiotczającym (u chorych z grupy dużego ryzyka, np. w kardioanestezji) 50–150 µg/kg mc. W neuroleptoanalgezji (NLA) – 3–5 µg/kg mc. fentanylu z 5 mg droperydolu i.v. Leczenie silnego bólu. I.v. dawka początkowa 0,05 mg fentanylu w czasie 1 min. Jeśli ból nie ustąpi, powyższą dawkę można powtarzać co 10 min aż do jego ustąpienia lub zmniejszenia jego nasilenia, lub do podania dawki łącznej 0,2 mg. S.c. u dorosłych wlew ciągły dostosowany do stanu pacjenta. Dzieci >50 kg mc.: początkowo 25–75 µg co 1 h. Dzieci <50 kg mc.: początkowo 0,5–2 µg/kg mc./h we wstrzyknięciu s.c. lub we wlewie ciągłym. Dzieci <6. mż. początkowo 1/4–1/3 dawki stosowanej u dzieci <50 kg mc., następnie dawkę należy modyfikować zależnie od efektu. W zawale serca 0,1 mg w postaci wolnego wstrzyknięcia i.v. Zewnątrzoponowo 50–100 µg (1–2 µg/kg mc.) (zapewnia analgezję na 1–3 h) lub wlew do cewnika zewnątrzoponowego 25–100 µg/h. Metoda PCA: nasycenie – 75–100 µg; wlew zasadniczy 30–75 µg/h; dawka na żądanie 10–15 µg; czas blokady pompy – 6 min. Podpajęczynówkowo w odcinku lędźwiowym dawka jednorazowa 5–25 µg lub wlew ciągły 0,8 µg/kg mc./h. Bardzo ostrożnie stosować u dzieci <15 kg mc. U osób po 65. rż. konieczne jest zmniejszenie dawek. W przypadku podawania w postaci przezskórnego systemu terapeutycznego u chorych niestosujących do tej pory opioidów należy zastosować małą dawkę fentanylu (12,5 µg/h lub 25 µg/h). U chorych leczonych opioidami należy ocenić zapotrzebowanie dobowe na analgetyk, obliczyć dobową dawkę morfiny, którą następnie przelicza się na dawkę fentanylu podawaną w postaci przezskórnego systemu terapeutycznego. Do czasu wystąpienia działania przeciwbólowego pierwszy raz przyłożonego plastra (efekt występuje po kilkunastu godzinach, a stałe stężenie osoczowe fentanylu ustala się w ciągu 36–48 h) należy kontynuować podawanie dotychczas stosowanych analgetyków opioidowych lub roztworu wodnego morfiny do stosowania p.o. Plaster należy zmieniać co 72 h. Jeżeli działanie przeciwbólowe jest niewystarczające, dawkę należy zwiększyć po 3 dobach o 12,5–25 µg/h. U chorych stosujących dawki >100 µg/h konieczne może być okresowe podawanie krótko działających leków przeciwbólowych. W razie przekroczenia dawki fentanylu 300 µg/h należy stosować także inne opioidowe leki przeciwbólowe. W razie konieczności odstawienia przezskórnego systemu terapeutycznego należy stopniowo zastępować go innymi preparatami opioidowymi, rozpoczynając od małej, stopniowo zwiększanej dawki, ponieważ stężenie fentanylu w osoczu zmniejsza się stopniowo, osiągając 50% po upływie co najmniej 17 h od odklejenia plastra. W postaci tabletek podpoliczkowych początkowo zwykle 100 µg, dawkę zwiększa się w zależności od potrzeby w zakresie dostępnych mocy tabletek (100–800 µg); u osób otrzymujących wcześniej preparaty zawierające fentanyl dawka początkowa może być większa; szczegółowe informacje dotyczące dostosowania dawkowania – patrz: zarejestrowane materiały producenta. Po ustaleniu dawki w przypadku wystąpienia bólu przebijającego stosuje się 1 tabletkę nie częściej niż co 4 h. Tabletkę natychmiast po delikatnym wyjęciu z blistra należy umieścić między dziąsłem a policzkiem powyżej górnego tylnego zęba trzonowego i trzymać do czasu rozpuszczenia (zwykle 15–25 min), po 30 min ewentualne resztki tabletki można połknąć i popić wodą; tabletek nie należy kruszyć, dzielić, ssać ani żuć, a w trakcie rozpuszczania się leku nie należy jeść ani pić. Osoby z suchością jamy ustnej powinny przed przyjęciem leku zwilżyć jamę ustną wodą.

Preparaty:
– Fantanyl roztwór do wstrzykiwań 0,1 mg/ml (0,1 mg/2 ml) 50 amp. 2 ml
– Fantanyl roztwór do wstrzykiwań 0,5 mg/ml (1000 mg/10 ml) 50 amp. 2 ml